——医疗损害赔偿患者举证证明责任  

  侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该规定确立了医疗损害责任的归责原则为过错责任原则。所谓过错责任，是指造成损害并不必然承担赔偿责任，必须要看行为人是否有过错，有过错有责任，无过错无责任。过错分为故意和过失，故意是指行为人预见到自己行为会导致某一损害后果而希望或放任该后果发生的一种主观心理状态；过失是指行为人因疏忽或者轻信而使自己未履行应有注意义务的一种心理状态。实践中对于界定医务人员诊疗活动的过错，应着眼于其是否尽到注意义务，“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，一般从诊疗行为是否符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的要求出发分析。
　　在过错责任制度下，行为人承担侵权责任的构成包括：一是行为人实施了某一行为；二是行为人行为时有过错；三是受害人的民事权益受到损害；四是行为人的行为与损害之间有因果关系。民事诉讼法第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
　　举证制度的核心在于举证责任的分配。审判实践中，直接证明医务人员过错等要件事实，对于患者而言具有相当困难；而对于医院来讲，要证明自己的医务人员诊疗行为合法、无过错、患者的损害与医疗行为没有因果关系，也相当困难。致害事实之专业性、双方当事人主体性质之特殊性以及诉讼力量的不平衡性，是人民法院在医疗损害责任案件中面对现实，相关的举证责任分配也是难点。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。司法解释将医疗行为视为一种特殊类型民事侵权行为，适用危险领域说的举证责任分配学说，将医疗侵权行为等同于实体法中的过错推定责任。在侵权责任法施行后，改变了原有举证责任倒置规定。
　　人民法院在确定举证证明责任分配时具有法定性，即在法律未有特别规定情况下，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。一般而言，患者对于医疗损害责任构成要件的举证证明责任包括：
　　1.对于侵害行为要件举证，主要证明患者和医疗机构之间存在医疗服务关系
　　八民会纪要（民事部分）规定，对于是否存在医疗关系，可以综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。实践中，门诊患者的门诊治疗手册是由医方制作患者保管，《医疗事故处理条例》第二十八条第三款规定，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代表人同意，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管。
　　2.对损害后果要件的举证
　　患者对于构成医疗损害纠纷的损害事实要承担证明责任。患者应提供证据证明自己的人身受到损害，即证明自己的生命权、健康权以及知情权、隐私权、身份权等权利受到了侵害的客观事实。患者对此损害事实举证，需要注意三个方面问题，一是所证明的损害应当是实际发生的，二是该损害事实是可以证明的，三是损害结果要有相应的证据予以支持。
　　3.对主观过错及因果关系要件的举证
　　对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料，才适用过错推定责任原则，发生举证责任倒置[1]。在患者对于因果关系举证时，可以区分两种情形，一是对简单的可以根据经验法则或常识判断即可认定损害后果确实由医疗行为造成的情形，法官可以依据经验法则予以确定，无须患者特别举证；二是对于其他专业知识才能判断清楚是否有因果关系的情形，可由患者申请医疗鉴定予以证明。
来源：民事审判指导与参考 2017年第1辑 总第69辑  单位作者：最高人民法院民事审判第一庭